Por Román Rafael Vega Romero

Un logro saludable. La exigencia de archivo del Proyecto de Ley 010 Senado/425 Cámara, fue una demanda que prendió en el pueblo, aisló en el Congreso a los impulsores de esta reforma, generó amplia unidad de acción entre los sindicatos de trabajadores de la salud, gremios de profesionales y asociaciones de pacientes, y nos colocó en la necesidad de actuar en función de la transformación estructural del actual sistema de salud.

Unidad ampliada que trae vientos refrescantes. Por primera vez en la historia colombiana la oposición a un proyecto de reforma sanitaria trasciende del sector salud a una amplia variedad de sectores y procesos sociales y políticos y se asume como una de las principales banderas de una movilización social del alcance de un paro nacional.

Tanto en la protesta de las organizaciones sociales aglutinadas alrededor del Comité Nacional de Paro (CNP) contra la reforma tributaria, como en la de los otros sujetos sociales involucrados, especialmente la juventud, esa exigencia del archivo del proyecto de ley tuvo gran acogida.

La única protesta de naturaleza similar que precedió a esta experiencia fue la movilización en contra de las medidas de emergencia social adoptadas por el gobierno de Álvaro Uribe Vélez en el año 2009/2010 para enfrentar la crisis financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Sgsss) mediante la limitación de la autonomía de los médicos, la amenaza de la existencia de la red pública de hospitales y el incremento de los pagos para atención de enfermedades crónicas de alto costo. Sin embargo, tal protesta fue fundamentalmente una movilización de sindicatos y gremios de la salud, estudiantes de medicina, asociaciones de pacientes y algunas organizaciones sociales, religiosas, políticas y populares.

A diferencia de las anteriores, la actual movilización se enfrentó a una reforma diseñada estratégicamente para profundizar la privatización de los servicios de salud aún per vivientes y para concentrar y centralizar la propiedad del negocio de la salud en grandes oligopolios multinacionales y nacionales entrelazados. Esta vez los proponentes de la reforma no pudieron embaucar la conciencia ciudadana con adornos insustanciales y medidas paliativas, repetidas y desgastadas, como fue lo usual en otros ajustes a la Ley de 1993 que creó el Sgsss.

La disputa

La ponencia de reforma debatida en el Congreso de la República, que al principio contó con amplio apoyo de integrantes de distintas bancadas parlamentarias gobiernistas, sufrió un primer tropiezo en diciembre del 2020 cuando se suspendió su trámite tras la resistencia al proyecto de ley desde el sector salud. Ello obligó a los congresistas de las comisiones séptimas a revisar el contenido inicial del proyecto de ley. Luego de un reajuste que incluyó 29 nuevos artículos de un total de 86, las comisiones se vieron obligadas a convocar un nuevo foro nacional de discusión, pero ahora en el contexto del paro nacional en desarrollo.

Los gremios de profesionales de la salud, trabajadores sindicalizados, pacientes, sector académico y otros procesos de defensores del derecho a la salud, expresaron su oposición al proyecto de ley antes y durante el foro. Fue una expresión clara de unidad de acción en contra del desconocimiento real de los derechos de los trabajadores de la salud, la limitación de la autonomía de las universidades para la especialización en distintas áreas médicas, la inclusión de un enfoque precario de formación en el campo de la medicina familiar y la introducción de estrategias que llevarían a la liquidación y privatización de instituciones públicas como el Instituto Nacional de Cancerología, la fusión de hospitales públicos, las alianzas público-privadas, la regionalización de redes de servicios bajo control de consorcios y uniones temporales privadas, la facilitación de la constitución de conglomerados empresariales en el sector salud, entre otras medidas.

Fue llamativo que en el pliego de emergencia del CNP se incluyera de modo explícito el archivo del Proyecto de Ley 010/425, y que en los puntos de resistencia organizados por los jóvenes y otros sujetos sociales en varios lugares del país se planteara, además, la derogación de la Ley 100 de 1993 y la necesidad de construir un nuevo sistema de salud.

En el marco de las presiones del paro, y de la ampliación del apoyo social a la exigencia de archivo, varios partidos políticos (Liberal, de la U, Conservador, Mira, entre otros) que antes apoyaban la ponencia, decidieron retirarle su respaldo, con lo que fueron quedando aisladas las fuerzas, incluido el gobierno, que desde el principio tuvieron la iniciativa parlamentaria de la misma (Cambio Radical y Centro Democrático). La votación final de la proposición de archivo del proyecto de ley obtuvo el voto favorable de 11 de 13 senadores y de 16 de 19 representantes a la cámara que asistieron a la sesión conjunta de ambas comisiones.


El futuro del sistema de salud

Tras el archivo definitivo de la reforma, que significó un golpe político a los privatizadores y a los oligopolios del negocio de la salud, es imperativo preguntar: ¿Ahora qué viene? ¿Cuál es el futuro del sistema de salud? Es obvio que el archivo de la reforma simplemente evita un mal peor pero no corrige la perversidad de la Ley 100 de 1993.

Frente a esa realidad no bastará la exigencia de “intervención del Estado del sistema de salud para garantizar la atención en la pandemia, estableciendo todas las medidas de bioseguridad requeridas y formalización laboral para todos los y las trabajadoras de la salud” que incluye el pliego de peticiones de emergencia presentado por el CNP al gobierno de Iván Duque el 19 de junio del 2020. Tampoco los puntos de la Agenda del mismo Comité para la negociación con el gobierno nacional del 13 de diciembre del 2019, que incluye la confusa y limitada formulación de “eliminar la intermediación de entidades privadas en la red pública de salud” solamente, y la no clara referencia a “reformar las normas pertinentes en materia de salud, contenido (SIC) en la Ley 100 de 1993 y normas afines”, entre otras exigencias.

Retos para acceder a la salud como un derecho humano fundamental


Avanzar en la dirección de garantizar condiciones para la salud como un derecho humano fundamental implicará derogar la Ley 100 y demás leyes afines, y construir un nuevo sistema de salud que supere las vulnerabilidades y deficiencias develadas por la sindemia del covid-19. Tal vez un paso intermedio en esa dirección es el llamado a implementar la Ley Estatutaria de Salud 1751 del 2015, pero advirtiendo que las raíces del mal que dio origen a la Ley 100 de 1993 están en la propia Constitución Política de 1991 (CP 1991) y en el modelo de desarrollo neoliberal instaurado en esa misma época y del cual la Ley 100 es parte integrante.

En la reforma constitucional de 1991 la salud fue considerada un derecho prestacional en dos perspectivas: primero, en sentido amplio, al incluírsele en “la noción de finalidad social del Estado, que se refiere a la salud, educación y saneamiento básico, significado que se le da la noción de seguridad social integral”; segundo, en sentido estrecho, al considerar que “el derecho a la salud se identifica con acceso a servicios de atención médica garantizables mediante un sistema de seguros de salud financiado por cotizaciones de empleadores, empleados y […] por subsidios públicos para los incapacitados de poder trabajar y carentes de medios para vivir”1.

Al ser puesto el derecho a la salud en dependencia de su conexidad con el derecho a la vida, no se le reconoció su carácter autónomo como derecho humano fundamental. Al mismo tiempo, la CP de 1991 lo consideró un derecho prestacional que debía garantizarse bajo la noción de servicio público a cargo del Estado. A pesar de que esta noción limitada del derecho a la salud fue luego superada por la Sentencia T-760 del 2008 de la Corte Constitucional y por la Ley Estatutaria de Salud 1751 del 2015 al declararlo un derecho fundamental, tal avance no superó la lógica del diseño institucional de Estado regulado por el mercado que envuelve el Sgsss creado por la Ley 100 de 1993.

En deuda con los parámetros internacionales del derecho a la salud


Al ser así, este modelo imposibilita que se cumplan los parámetros internacionales del derecho a la salud (universalidad, accesibilidad, integralidad, igualdad, gratuidad, equidad y progresividad), los atributos de la Atención Primaria en Salud (APS) y de la Promoción de la Salud, el enfoque de los determinantes sociales para contrarrestar las desigualdades injustas en salud, y las exigencias de seguridad en salud para el control y prevención de emergencias sanitarias como las pandemias.

El modelo económico y la CP


Además, el Sgsss ha quedado envuelto en la lógica de un modelo de desarrollo económico neoliberal que genera desigualdad y exclusión social y paraliza la capacidad de intervención del Estado para afectar los determinantes sociales de las desigualdades en salud, al tiempo que genera estructuras estatales que facilitan a los actores privados del negocio de la salud la acumulación de capital en el sector mediante estrategias de extracción de rentas de los fondos sociales y públicos y la explotación de la fuerza de trabajo en salud.

No puede afirmarse que haya una gran distancia entre el contenido de la CP de 1991 y la Ley 100 de 1993 respecto al Derecho a la Salud. Lo que realmente sucedió en el proceso posterior que llevó a la formulación de esta Ley fue que, luego de culminado el trabajo de la Asamblea Nacional Constituyente, las fuerzas políticas y económicas más afectas a las posturas neoliberales que la integraban se consolidaron en el Congreso de la República electo a posteriori, lo que les permitió ampliar y dejar con más contundencia su huella en la Ley 100 de 1993 aprovechando el contenido de algunos artículos de la CP de 1991.


Así, por ejemplo, en la CP del 91 las posturas que reivindicaron un Estado social de derecho transaron con las que a toda costa buscaron abrir espacio al manejo privado del mismo. Por eso en los artículos 48 y 49 se asumió la atención de salud como servicio público a cargo del Estado que, así como la seguridad social en su conjunto, debería garantizar la “participación de los particulares” y la prestación de la seguridad social “por entidades públicas o privadas”. Estos postulados correspondían a la estrategia política que con base en la economía neoclásica venía auspiciando el Banco Mundial (1993)2 de convertir la seguridad social y los viejos sistemas nacionales de salud en espacios de inversión de capital al reclasificar la atención de la enfermedad como un bien privado que cada persona estaría dispuesta a pagar, diseñar un paquete básico de prestaciones para los pobres y un conjunto limitado de acciones de salud pública a cargo del Estado. En consecuencia, la Ley 100 de 1993 creó un sistema de aseguramiento con enfoque de mercado regulado por el Estado con base en los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.

El mercado, en sus bolsillos


La eficiencia en la asignación y uso de los recursos basada en la competencia se sustentó en la creación de incentivos para el mantenimiento de la salud de la población a través de intermediarios financieros (EPS) que no lo hacen porque se enfocan en la extracción de rentas de los fondos públicos y sociales de aseguramiento, y en la asignación de estos recursos en función de la demanda y mediante contratos rentables a prestadores de servicios de salud que debían ser o comportarse como instituciones privadas financieramente autosostenibles. Con lo anterior, se buscó crear un mercado que no puede funcionar porque está plagado de fallas debidas a que los consumidores están expuestos a riesgos no asegurables (riesgo moral) y a imperfecciones de información y conocimiento para evaluar riesgos y tratamientos y porque los aseguradores usan prácticas de selección adversa, cuestiones que ya habían sido analizadas por economistas destacados como el premio nobel Kenneth Arrow (1963)3.


La cobertura universal de la afiliación al sistema se basó en dos mecanismos: primero, la ampliación progresiva de la afiliación de los asalariados, de sus familias y de los independientes con capacidad de pago, quienes debían vincularse al régimen contributivo a través de una cotización; segundo, la afiliación a un régimen subsidiado con recursos fiscales de la población sin capacidad de pago seleccionada mediante una prueba de medios focalizadora de los más pobres para la asignación de subsidios a la demanda. Así se creó un sistema segmentado con más oportunidades para las personas de mayores ingresos a través del pago adicional de pólizas complementarias y de medicina prepagada.

El Sgsss fundamentó la solidaridad con los más pobres en contribuciones de solidaridad procedentes de la cotización de las personas afiliadas con capacidad de pago y en transferencias de recursos fiscales de la nación. Este sistema de solidaridad, además de propiciar exclusiones de personas sin capacidad de pago no incluidas por el sistema de selección de beneficiarios Sisben, al segmentar la afiliación de la población en dos regímenes separados es normativamente inequitativo porque crea desigualdades en el trato, la calidad e integralidad de la atención en contra de los pobres.

Su Frankeinstein


Con la anterior racionalidad política y económica de la Ley 100 de 1993 lo que a la larga se constituyó fue un sistema que ha llevado a la privatización de las instituciones públicas de salud, a la centralización y concentración en pocas manos del negocio de la salud, a la creación de grandes oligopolios nacionales y multinacionales, a centrar la atención de los servicios en las enfermedades con descuido de la prevención y de la promoción de la salud, a la incapacidad del sistema para responder a las necesidades de salud de los seres humanos más allá de la atención de los servicios de salud, así como a la insolvencia del mismo para dialogar con el cuidado de la vida y de la salud de otros seres vivos no humanos que, como son los casos de las pandemias y la crisis climática global, cada vez influyen más en nuestra salud a través de procesos de producción, distribución y consumo depredadores de la naturaleza.

El diseño institucional y organizativo fundamentado en el Estado regulado por el mercado no es coherente con los parámetros del derecho a la salud porque instrumentaliza la naturaleza del bien salud y de sus servicios en función de extraer rentas y ganancias económicas, y porque propicia un escenario operativo en función de la eficiencia y sostenibilidad financiera de las instituciones que integran el sistema y no en la cobertura efectiva y universal de la población, la adecuación de los recursos a las necesidades de acceso y uso equitativo de los servicios, la atención integral e integrada, la promoción y la prevención, la salud pública, la atención primaria en salud, entre otros elementos.

Avanzar en dos direcciones


En resumen, tenemos un Sgsss constituido por la Ley 100 de 1993 con instrumentos de mercado facilitados por la CP de 1991, que es incapaz de garantizar el cumplimiento de los principios del derecho a la salud en los cuales se apoya la Ley Estatutaria de Salud del año 2015. Para resolver este problema Colombia debe avanzar en dos direcciones: primero, construir una sociedad más equitativa y amigable con la naturaleza; segundo, transformar el sistema de aseguramiento en salud con orientación de mercado en otro sistema que cumpla con los valores y principios del derecho a la salud y con características que contribuyan al buen vivir y a la equidad social.


Los voceros del establecimiento, ante la caída de la reforma tributaria y el Proyecto de Ley 010/425 en hombros de la protesta social, están asustados ante el riesgo de que esa misma protesta avance hacia la exigencia de transformación estructural del privatizado y mercantilizado Sgsss creado por la Ley 100 de 1993. El archivo definitivo del proyecto de Ley 010/425, sin embargo, al mantener el estatus quo del actual Sgsss no evita que el Ministerio de Salud y Protección Social, como lo ha hecho en otras ocasiones, implemente la reforma archivada en el Congreso a través de decretos y resoluciones reglamentarias de la misma. Por eso, es el momento para que la protesta social en desarrollo coloque en un nuevo nivel de exigencias las banderas de transformación estructural de la salud yendo más allá del retiro del Proyecto de Ley 010.


Diálogo nacional por un nuevo sistema de salud

Para alimentar el debate hacia la transformación estructural del SGSSS es necesario un gran diálogo nacional con amplia participación y movilización social y política ciudadana en orden a lograr la democratización de la salud en Colombia.


Para estimular el debate hacia un nuevo sistema de salud proponemos los siguientes puntos programáticos:

I. Sistema único colombiano de salud, público, de acceso universal y gratuito, equitativo, preventivo, bio-céntrico e intercultural, tipo seguridad social o seguro nacional de salud
II. Gobernanza estatal con amplia participación ciudadana, nacional y descentralizada por territorios de salud
III. Financiamiento por impuestos generales progresivos, o por una combinación de contribuciones e impuestos generales progresivos
IV. Fondo Único de Salud administrado por un establecimiento público, nacional y descentralizado por territorios de salud
V. Contratación directa de los servicios por parte del Fondo Único de Salud con base en reglas de transferencia explícitas y transparentes
VI. Política de soberanía en ciencia y tecnología sanitaria con fortalecimiento de la inversión y control estatal en investigación, innovación, producción y uso de tecnologías
VII. Atención Primaria Integral en Salud (Apis) territorializada, intercultural, centrada en las personas y el ambiente, con orientación familiar, comunitaria, participativa e intersectorial
VIII. Prestación mixta de servicios de salud con énfasis en prestadores públicos, solidarios y privados sin ánimo de lucro
IX. Sistema único de información en salud, en tiempo real y con historia clínica única nacional de cada persona
X. Acuerdo con los maestros, trabajadores de Ecopetrol y profesores de universidades públicas sobre la permanencia o no de los regímenes especiales con preservación de los derechos adquiridos
XI. Inclusión y fortalecimiento real de los saberes y prácticas de salud de las comunidades indígenas, campesinas, negras y afrocolombianas, palenqueras y raizales bajo criterios de autonomía, autogestión e interculturalidad
XII. Dignificación de las condiciones de empleo y trabajo de los trabajadores de la salud, rescate de los derechos de organización, negociación colectiva, huelga y formulación de un estatuto único del trabajador de la salud elaborado con la participación de los trabajadores. XIII. Por último, una política de talento humano en respuesta a las necesidades de salud, atención de salud y tradiciones culturales de la población, que incluya los mecanismos para su formación y los incentivos para su distribución equitativa en los territorios, tanto en número como en diversidad en su cualificación.

1 Vega Romero R. y Jara Navarro MI. “Década de los noventa: discurso de la focalización de subsidios en salud”. Revista Gerencia y políticas de salud. Vol. 1, Nº 2, 2002, p. 94.
2 Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial 1993. Invertir en salud. Washington D.C., 1993.
3 Arrow, Kenneth J. “Incertidumbre y economía del bienestar de la atención médica”, American Economic Review 53, 5, 1963, pp. 941-973.

Referencias
Hernández Álvarez M. “El derecho a la salud en Colombia: obstáculos estructurales para su realización”. Rev. Salud pública. 2(2): 121-144, 2000.
Torres Tovar M. “La salud al derecho”. Revista Gerencia y políticas de salud. Vol. 3, Nº 7, 2004.
* Doctor en Administración y Políticas de Salud, Profesor Pontificia Universidad Javeriana, Integrante del Pacto por la Salud y la Vida .

¿Cuáles y cómo construir las alternativas en salud que requerimos como país?

Sin duda, el inédito contexto de la pandemia y del estallido social vivido en Colombia por varias semanas, llevaron el tema de la salud, como nunca antes había sucedido, al centro de las preocupaciones sociales y de la opinión pública.

En ese giro, uno de los triunfos de la movilización social y popular fue el archivo del proyecto gubernamental de Ley 010 de 2020, que buscaba ahondar el proceso de privatización del sector de la salud iniciada con la Ley 100 de 1993. Un triunfo que llevó a que en las deliberaciones asamblearias se preguntaran por el ¿hacia dónde ir con las demandas de salud en el país?, y en cuya respuesta, con evidente énfasis, la alternativa se centra en la necesidad de establecer un nuevo sistema de salud en el país, que acabe de una vez por todas a las EPS y retorne a lo publico en la conducción y en la prestación de los servicios de salud.

Una respuesta que parece certera pero que no es suficiente, ya que deja un conjunto de preguntas por aclarar, por ejemplo: ¿qué es lo que debemos cambiar en los temas de salud en el país? ¿se trata solo de un nuevo sistema nacional de salud? ¿la apuesta más amplia no será por una desmedicalización de la vida y una apuesta por la construcción autónoma de la salud, tanto territorial, como corporal? ¿cómo se adelanta un proceso realmente deliberatorio que garantice la efectiva participación democrática, especialmente de los sectores populares, de los sectores subalternos, que recoja su pensar y su hacer en el campo de la salud para la configuración de una alternativa adecuada?

Acá sin duda estamos ante un reto para los sectores sindicales, sociales, gremiales y académicos que durante años han impulsado procesos de lucha por el derecho a la salud y que han levantado las bases para configurar un nuevo modelo de salud para el país. Estos sectores deben entrar en diálogo amplio con los segmentos que han sostenido esta movilización social, saber escucharlos y recogerlos en sus aspiraciones y visiones y tejer una propuesta de respuestas en salud realmente con sentido social y popular.

En esa dinámica, configurar una alternativa real de salud en y para el país solo será posible en el marco de un proceso que construya y teja las alternativas de salud desde abajo, dándole base social sólida, manera como será defendida y profundizada por la propia gente; un hacer con el cual se recuperen las experiencias comunitarias rurales y urbanas, de grupos indígenas, campesinos, afros, barriales, laborales, entre otros, conjugando los saberes y prácticas ancestrales y populares, con los saberes académicos y científicos.

En la brega por el necesario sistema de salud por construir, no puede desperdiciarse la rica experiencia acumulada en el mismo marco de la pandemia y de la movilización social, escenarios en que se gestaron y potenciaron formas autónomas de cuidado, cuidado en salud y atención en primeros auxilios, que deben ser entendidas como gérmenes de un real y nuevo sistema y modelo de salud, que desde luego debe ser público y universal, pero también y sobre todo autónomo, territorial, soberano y popular.

Con este reto al frente de todos y todas, una visión alterna no puede caer en lo sucedido a quienes están en la otra orilla: que elaboran las respuestas desde una posición tecnocrática y, por tanto, la que no encarna ni en las aspiraciones, ni experiencias, ni visiones de la propia gente y que, además, corre el riesgo de unificar un modelo de salud que no da cuenta de la heterogeneidad cultural y regional del país, y que reproduce el modelo de acumulación y de despojo a través del complejo médico-industrial-farmacéutico.